ოპერაციის დაფარვის პროგნოზირება შეუძლებელია პროცედურის სახელწოდების, სიმპტომის ან კითხვარის მიხედვით. ეს დამოკიდებულია რეალურად ჩატარებულ პროცედურაზე, მის ოფიციალურ აღწერაზე, საფასურის განრიგის პირობებზე, სპეციალისტზე, დაწესებულებაზე, ნებისმიერ წინასწარ შეთანხმებასა და დამატებით ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულებაზე.
ეს გვერდი ორ რამეს გთავაზობთ: დოკუმენტების სახელმძღვანელოს საჭირო დოკუმენტებისა და დადასტურებების დასადგენად და თქვენი ჯიბიდან გადასახდელი ხარჯების გაანგარიშებას თქვენს შეთავაზებასა და თქვენს მიერ დამტკიცების პასუხებში უკვე მითითებული თანხების საფუძველზე. ის არ ითვალისწინებს CCAM კოდების გამოცნობას, არ იყენებს თეორიულ ტარიფებს და არ იძლევა რაიმე დასკვნებს შესაბამისობასთან დაკავშირებით.
რატომ არ შეუძლია რომელიმე სიმულატორს სალარო აპარატის ნაცვლად გადაწყვეტილების მიღება?
სამედიცინო პროცედურების საერთო კლასიფიკაცია, ანუ CCAM, აღწერს ტექნიკურ პროცედურებს, რომლებსაც ჯანდაცვის სპეციალისტები იყენებენ. ისეთი გავრცელებული ტერმინი, როგორიცაა სახის დაჭიმვა, აღდგენა, შემცირება ან ფუნქციური ქირურგია, არ არის საკმარისი სწორი პროცედურის იდენტიფიცირებისთვის. ორ პროცედურას, რომლებიც ყოველდღიურ ენაზე ერთმანეთს ჰგვანან, შეიძლება ჰქონდეს განსხვავებული კოდები, პირობები და გადახდის მეთოდები.
პროცედურის CCAM-ში (სამედიცინო პროცედურების ფრანგული კლასიფიკაცია) ჩართვა თავისთავად არ იძლევა ანაზღაურების გარანტიას. კოდი ზუსტად უნდა შეესაბამებოდეს დაგეგმილ პროცედურას და უნდა იყოს შეტყობინებული ან დადასტურებული ჯანდაცვის სპეციალისტის მიერ. როდესაც საჭიროა წინასწარი ავტორიზაცია, ჯანდაცვის სპეციალისტი ასევე აცნობებს პაციენტს და ავსებს შესაბამის სარჩელის ფორმას.
მოემზადეთ ადმინისტრაციული შემოწმებისთვის
ინსტრუმენტის შეზღუდვა: არც ერთი პასუხი არ ადასტურებს ან უარყოფს მხარდაჭერას. არჩევანი მხოლოდ დაკარგული დოკუმენტების ან კითხვების ჩვენებას ემსახურება. ვიჯეტი არაფერს იგზავნება და არ ინახება.
ავტომატური დასკვნა არ არის
შეამოწმეთ თქვენს ხელთ არსებული დოკუმენტები და შემდეგ აჩვენეთ დარჩენილი ნაბიჯები.
ჯიბიდან გასაცემი ხარჯების შეფასება წერილობითი თანხების საფუძველზე
ეს გაანგარიშება არ იყენებს რაიმე თეორიულ ტარიფებს. ის უბრალოდ აკლებს გადახდილი თანხების ჯამურ რაოდენობას, რომელიც უკვე დაფარულია წერილობით ეროვნული ჯანმრთელობის დაზღვევისა და დამატებითი დაზღვევის მიერ. ის არ ირჩევს CCAM კოდს, არ ითვლის სახელშეკრულებო ტარიფს და არ იძლევა საბოლოო გადახდის გარანტიას.
დარჩენილი თანხის არითმეტიკული გაანგარიშება
გამოთვლამდე: გამოიყენეთ თანხები იმავე ციტატიდან. დამატებითი დაზღვევის ხარჯთაღრიცხვა უნდა შეესაბამებოდეს ეროვნული ჯანმრთელობის დაზღვევის ხარჯთაღრიცხვასთან დამატებით გადახდას და არა ჯამს, რომელიც უკვე მოიცავს მას.
ეს ნომერი არ წარმოადგენს თანხის დაბრუნების გადაწყვეტილებას. ცალკეულმა ინვოისებმა, გამოქვითვებმა, ფიქსირებულმა საკომისიოებმა, გამონაკლისებმა, დაგვიანებებმა ან შემდგომმა კორექტირებებმა შეიძლება შეცვალოს გადასახდელი რეალური თანხა.
ნაბიჯი 1: მიიღეთ ზუსტი ფორმულირება და კოდი
პროცედურის დანიშნული ჯანდაცვის სპეციალისტი საწყისი წერტილია. მოითხოვეთ ტექნიკური აღწერა, CCAM კოდი, თუ ის არსებობს, პრაქტიკოსის პრაქტიკის სექტორი და დაწესებულების დასახელება. ფორუმზე, წინა ინვოისზე ან მსგავსი პროცედურის შესახებ ვებგვერდზე ნაპოვნი კოდი არ წარმოადგენს დადასტურებას.
კოდის მიღების შემდეგ, გამოიყენეთ ოფიციალური კოდის ძიება. შეამოწმეთ თითოეული სიმბოლო და წაიკითხეთ სრული აღწერა. ნომენკლატურა შეიძლება მოიცავდეს მითითებებს, გამონაკლისებს ან ადმინისტრაციულ შენიშვნებს. მათ ინტერპრეტაციაზე თქვენს ფაილში პასუხისმგებელია ჯანდაცვის სპეციალისტი და ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემა და არა ეს გვერდი.
საფრანგეთში ქირურგიული პროცესის სახელმძღვანელო საშუალებას გვაძლევს, ეს დადასტურება ჩარევას წინმსწრებ კონსულტაციებს, დოკუმენტებსა და გადაწყვეტილებებს შორის მოვათავსოთ.
ნაბიჯი 2: გადაამოწმეთ წინა შეთანხმება მისი გამოცნობის გარეშე
ზოგიერთი პროცედურა ან მკურნალობა წინასწარ ნებართვას საჭიროებს, ზოგი კი არა. საფრანგეთის ეროვნული ჯანმრთელობის დაზღვევის (Assurance Maladie) თანახმად, ექიმი ან ჯანდაცვის სპეციალისტი აცნობებს პაციენტს, როდის არის ეს ნაბიჯი აუცილებელი და ასრულებს მოთხოვნას. თქვენი სიმპტომების, წონის ან სამედიცინო ისტორიის შესახებ კითხვარი ვერ შეცვლის ამ დადასტურებას.
თუ განაცხადის წარდგენა იგეგმება, იკითხეთ, ვინ წარადგენს მას, რა დოკუმენტებია საჭირო და როგორ მოხდება გადაწყვეტილების შესახებ ინფორმაციის მიწოდება. შეინახეთ წარდგენილი მასალების ასლი. არ ჩათვალოთ სიმულაცია, ზეპირი დაპირება ან კოდის არსებობა შეთანხმებად.
ნაბიჯი 3: ნებისმიერი ვალდებულების აღებამდე წაიკითხეთ ციტატა
ხარჯთაღრიცხვაში ნათლად უნდა იყოს ასახული დაგეგმილი პროცედურები, საფასური, ნებისმიერი პოტენციური გადაჭარბება, დაწესებულების ხარჯები და დამატებითი მომსახურება. Service-Public ახსენებს პაციენტებს, რომ მათ აქვთ უფლება იყვნენ ინფორმირებულნი ფასებისა და დაფარვის დეტალების შესახებ. თუ რაიმე საკითხი გაურკვეველი რჩება, წარადგინეთ წერილობითი კითხვა.
პროცედურა, რომელიც წარმოდგენილია როგორც წმინდა ესთეტიკური, არ უნდა იქნას განმარტებული, როგორც თვითშეფასების გზით აღდგენითი ჩარევა. ჰკითხეთ პროფესიონალს, რა შედის ანგარიშ-ფაქტურაში, რა არ ანაზღაურდება და იგეგმება თუ არა ცალკე სამედიცინო პროცედურა. პასუხი უნდა შეესაბამებოდეს მოწოდებულ ციტატას და კოდს.
საჭირო სამედიცინო და ადმინისტრაციული დოკუმენტაციის შესაგროვებლად, გაეცანით ჩვენს ოპერაციამდელ საკონტროლო სიას.
ნაბიჯი 4: დამატებითი მხარისგან წერილობითი პასუხის მოთხოვნა
დამატებითი ჯანმრთელობის დაზღვევის დაფარვა დამოკიდებულია თქვენს პოლისზე. სტანდარტული გეგმა ან დაფარვის დონე ყოველთვის არ არის საკმარისი ზუსტი ანაზღაურების დასადგენად. წარმოადგინეთ სრული დოკუმენტი და მოითხოვეთ წერილობითი ხარჯთაღრიცხვა, რომელშიც დეტალურად იქნება აღწერილი საფასური, დაწესებულება, ნებისმიერი დამატებითი გადასახადი და ნებისმიერი გამონაკლისები.
ნუ აურევთ ერთმანეთში ანაზღაურების საფუძველს, დარიცხულ თანხას და კონტრაქტით რეალურად დაფარულ თანხას. თუ საქმე რამდენიმე პრაქტიკოსს ეხება, შეამოწმეთ, რომ მათი ჰონორარი დოკუმენტებშია მითითებული. მხოლოდ თქვენი ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდს და დამატებით დამზღვევს შეუძლიათ უპასუხონ თქვენს ადმინისტრაციულ და სახელშეკრულებო სიტუაციასთან დაკავშირებულ კითხვებს.
შესაგროვებელი დოკუმენტები
- პროფესიონალის მიერ გადაცემული აქტის ზუსტი ფორმულირება და CCAM კოდი.
- თითოეული მომსახურების მიმწოდებლისა და დაწესებულების შეთავაზებები, როდესაც დაგეგმილია რამდენიმე ინვოისის გამოწერა.
- ინფორმაცია ტრადიციული სექტორისა და ნებისმიერი პოტენციური გადაჭარბების შესახებ.
- საჭიროების შემთხვევაში, წინასწარი შეთანხმების მოთხოვნა და მასზე რეაგირება.
- დამატებითი დამზღვევის წერილობითი პასუხი წარდგენილ შეთავაზებასთან დაკავშირებით.
- ფონდის საკონტაქტო ინფორმაცია და საკონტაქტო პირი ფირმაში ან დაწესებულებაში.
ფინანსური დაზღვევა ავტომატურად არ განსაზღვრავს ავადმყოფობის შვებულების უფლებას. ამ ცალკე საკითხისთვის იხილეთ ოპერაციის შემდგომი ავადმყოფობის შვებულების შესახებ სახელმძღვანელო და მიმართეთ ექიმის და ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდის დადასტურებას.
განსაკუთრებული შემთხვევა: აბდომინოპლასტიკა. ამ პროცედურის კონკრეტული კრიტერიუმები, ნებისმიერი საჭირო წინასწარი ავტორიზაცია და ხარჯები, რომლებიც შეიძლება პაციენტის პასუხისმგებლობაში დარჩეს, დეტალურად არის აღწერილი ჩვენს სახელმძღვანელოში საფრანგეთის ეროვნული ჯანმრთელობის დაზღვევის ფონდის (CPAM) მიერ აბდომინოპლასტიკის დაფარვის შესახებ . ზემოთ მოცემული სიმულატორი ზოგადი საინფორმაციო ინსტრუმენტია და არ პროგნოზირებს ფონდის გადაწყვეტილებას.
ხშირად დასმული შეკითხვები
CCAM კოდი ადასტურებს ანაზღაურებას?
არა. ეს განსაზღვრავს ქმედებას. დაფარვა ასევე დამოკიდებულია ამ ქმედებასთან, ფაილთან, ანგარიშსწორებასთან და ნებისმიერ წინა შეთანხმებასთან დაკავშირებულ პირობებზე.
შემიძლია თუ არა სწორი კოდის დამოუკიდებლად პოვნა?
შეგიძლიათ შეამოწმოთ ოფიციალურ მონაცემთა ბაზაში უკვე მოწოდებული კოდი. კოდი არ უნდა აირჩიოთ ჩარევის სახელწოდების ან სიმპტომების მიხედვით: ეს კოდირება პროფესიონალის პასუხისმგებლობაა.
ინსტრუმენტი ინახავს ჩემს პასუხებს?
არა. მონიშვნები მხოლოდ გვერდზე სიის გენერირებისთვის გამოიყენება. ვიჯეტი არაფერს აგზავნის და მეხსიერებას არ იყენებს.
რედაქციული მეთოდი და წყაროები
ეს გვერდი წარმოადგენს ინსტიტუციურ წყაროებზე დაფუძნებულ სახელმძღვანელოს. ის არ აცხადებს, რომ მას მხარს უჭერს რომელიმე ცალკეული ექიმი, იურისტი ან ჯანმრთელობის დაზღვევის პროვაიდერი. წესები და კლასიფიკაციები შეიძლება შეიცვალოს: ოფიციალური ბმულები უნდა გადამოწმდეს თითოეული განახლების წინ.
